Consentement RGPD — Travail en génogramme (modèle) — Modèles & Documents - GenoEasy
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Consentement RGPD — Travail en génogramme (modèle)

Modèle de déclaration de consentement pour le recueil, le traitement et la conservation des données de génogramme conformément au RGPD (art. 6, §1, lit. a ; art. 9, §2, lit. a). ⚠️ Important : ce modèle ne remplace pas un conseil juridique — avant toute utilisation en pratique, une vérification par un·e avocat·e spécialisé·e en droit de la protection des données est recommandée, le traitement concret (support de stockage, durée de conservation, tiers) devant être adapté individuellement.

Format: PDF Version: 1.0 Mise à jour: 2026-06-03 Licence: CC BY 4.0 Langue: DE

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⚠ Note : les modèles sont des exemples généraux sans conseil juridique.

<strong>Avis :</strong> ce document est un modèle sans valeur de conseil juridique. Adaptez-le à votre contexte professionnel — une vérification par un avocat spécialisé en protection des données est recommandée. GenoEasy décline toute responsabilité quant à l'utilisation de ce modèle.

Pourquoi un consentement — et pourquoi un contrat ne suffit-il pas ?

Les données de génogramme constituent des catégories particulières de données à caractère personnel au sens de l'art. 9 RGPD. Elles comprennent des données de santé, des informations sur l'origine ethnique, les convictions religieuses ou philosophiques, la vie sexuelle et des configurations biographiques — chez les client·e·s en souffrance psychique, le plus souvent sur plusieurs générations. Leur traitement est donc interdit par défaut (art. 9, §1) ; il ne devient licite que si l'une des exceptions prévues au §2 s'applique. Dans le cadre du conseil libéral, il s'agit presque toujours de lit. a — le consentement exprès.

Un contrat de prestation de services (équivalent des §§ 611 ss. BGB (code civil allemand)) justifie le recueil des données ordinaires (nom, adresse, honoraires) via l'art. 6, §1, lit. b RGPD. Pour les catégories particulières telles que les diagnostics, la médication, les maladies familiales ou les antécédents d'addiction, cela ne suffit pas. Il faut un second consentement, distinct et exprès — écrit ou électronique, granulaire selon la finalité du traitement, librement révocable.

Trois raisons pour lesquelles un consentement correctement documenté est vital : Premièrement, sur le plan juridique — sans consentement valide, le recueil et la conservation sont illicites (art. 5, §1, lit. a ; art. 9 ; art. 7 RGPD). Les autorités de contrôle infligent des amendes allant jusqu'à 20 millions d'euros ou 4 % du chiffre d'affaires annuel (art. 83, §5). Deuxièmement, sur le plan civil — les client·e·s peuvent demander une indemnisation du préjudice moral au titre de l'art. 82 RGPD ; la Cour fédérale de justice allemande (BGH (Bundesgerichtshof)) a confirmé en 2024 que la simple « perte de contrôle » sur les données suffit (BGH VI ZR 10/24). Troisièmement, sur le plan professionnel — pour les thérapeutes agréé·e·s, l'obligation RGPD est également une obligation déontologique ; pour les conseiller·e·s indépendant·e·s, il s'agit du risque de conformité le plus sévère, pratiquement non couvert par les assurances.

Problème spécifique au génogramme : le ou la client·e recueille des données sur des tiers (parents, grands-parents, fratrie, partenaires, éventuellement enfants de tiers). Ces personnes ne peuvent pas consentir elles-mêmes — et l'« exception domestique » (art. 2, §2, lit. c) ne s'applique pas au traitement professionnel. La Conférence des autorités de protection des données (DSK (Datenschutzkonferenz)) résout cela pragmatiquement : le ou la client·e doit être informé·e qu'il ou elle rapporte de sa propre mémoire ; les informations concernant des tiers sont traitées exclusivement dans le contexte thérapeutique entre client·e et conseiller·e, sans transmission à l'extérieur, et conservées aussi brièvement que possible. Ce cas particulier doit figurer dans chaque déclaration de consentement sous forme de clause distincte.

Contenu : art. 6 base légale · art. 7 conditions du consentement · art. 9 catégories particulières · art. 13/14 obligations d'information · art. 30 registre · clauses obligatoires · pièges · FAQ · couverture notice d'impression · déclaration de consentement à remplir · liste de contrôle d'adaptation · sources.


Art. 6 RGPD — Licéité du traitement

RGPD art. 6, §1 (extrait)

« Le traitement n'est licite que si, et dans la mesure où, au moins une des conditions suivantes est remplie :

a) la personne concernée a consenti … au traitement ;
b) le traitement est nécessaire à l'exécution d'un contrat … ;
c) le traitement est nécessaire au respect d'une obligation légale ;
d) le traitement est nécessaire à la sauvegarde des intérêts vitaux … ;
e) le traitement est nécessaire à l'exécution d'une mission … d'intérêt public … ;
f) le traitement est nécessaire aux fins des intérêts légitimes … sauf lorsque … les droits fondamentaux de la personne concernée prévalent. »

Explication en langage clair. L'art. 6 constitue le seuil d'entrée pour tout traitement de données. Dans la pratique du conseil, seules trois conditions sont pertinentes : lit. a (consentement) comme règle par défaut pour les conseiller·e·s indépendant·e·s, lit. b (exécution du contrat) pour les honoraires et coordonnées issus du contrat de conseil, lit. c (obligation légale) pour la conservation décennale des factures (équivalent du § 147 AO (code fiscal allemand)). Les données de génogramme ne relèvent pas du lit. b — même si le conseil lui-même fait l'objet d'un contrat, le recueil concret de données familiales sensibles constitue une opération de traitement distincte.

Que doit contenir le consentement ? Une indication claire de quelle base légale s'applique à quelle catégorie de données. Les formulations génériques (« données nécessaires au conseil ») sont considérées comme insuffisantes par la pratique des autorités de contrôle. À distinguer : §1 données contractuelles (lit. b), §2 contenu du génogramme (lit. a + art. 9 lit. a), §3 archivage des factures (lit. c).

Pièges

  • Clause générale « Vous consentez au traitement des données nécessaires au conseil » — invalide car non informée (art. 4, §11)
  • Confusion entre lit. a et lit. b dans une seule signature — la révocation devient impossible car les traitements distincts ne sont pas identifiables
  • Invocation de l'« intérêt légitime » (lit. f) pour les données de thérapie/conseil — l'art. 9 lit. f est exhaustif ; le lit. f de l'art. 6 ne le supplante pas
À adapter : affecter chaque catégorie de données à une base légale. Refléter dans le registre des traitements (art. 30).

Art. 7 RGPD — Conditions du consentement

RGPD art. 7 (extrait)

« (1) Lorsque le traitement repose sur le consentement, le responsable du traitement est en mesure de démontrer que la personne concernée … a consenti au traitement.

(2) Si le consentement … est donné dans le cadre d'une déclaration écrite qui concerne également d'autres questions, la demande … doit être présentée sous une forme qui la distingue clairement des autres questions … de façon compréhensible et aisément accessible …

(3) La personne concernée a le droit de retirer son consentement à tout moment. … Le retrait du consentement ne compromet pas la licéité du traitement … effectué avant ce retrait. La personne concernée en est informée avant de donner son consentement.

(4) Au moment d'évaluer si le consentement est donné librement, il y a lieu de tenir le plus grand compte de la question de savoir … si l'exécution d'un contrat … est subordonnée au consentement au traitement de données … qui n'est pas nécessaire à l'exécution de ce contrat. »

Explication en langage clair. L'art. 7 constitue le contrôle qualité du consentement. Quatre obligations : obligation de preuve (§1 — le formulaire signé original doit être retrouvable à tout moment), obligation de séparation (§2 — le consentement ne doit pas se noyer dans le texte du contrat, d'où un document séparé), information sur le droit de retrait (§3 — le ou la client·e doit être informé·e préalablement du droit de retrait, faute de quoi le consentement est invalide), liberté / interdiction du couplage (§4 — le conseil ne peut pas être conditionné à un consentement à des traitements non nécessaires).

Que doit contenir le consentement ? Un document distinct (non intégré au contrat de conseil), signé avant tout recueil de données, avec une mention expresse du droit de retrait. Chaque consentement granulaire (tenue de dossier, supervision, enregistrement sonore, information au médecin traitant) bénéficie d'une case à cocher distincte. Le ou la client·e doit pouvoir choisir pour chaque case, sans que le conseil soit refusé pour autant.

Pièges

  • Consentement en annexe du contrat de conseil, co-signé — viole l'obligation de séparation (§2)
  • Information sur le droit de retrait au verso ou dans les « mentions légales » — elle doit être visible avant la signature
  • « Ce conseil ne peut être dispensé qu'avec ce consentement » — interdiction du couplage, rend le consentement involontaire
  • Case à cocher numérique sans enregistrement horodaté — obligation de preuve (§1) non remplie
À adapter : conserver le consentement comme formulaire autonome et signé (papier ou signature électronique qualifiée). Mention du droit de retrait en caractères gras avant le champ de signature.

Art. 9 RGPD — Catégories particulières (cœur du travail en génogramme)

RGPD art. 9, §1 + §2, lit. a (extrait)

« (1) Le traitement des données à caractère personnel qui révèle l'origine raciale ou ethnique, les opinions politiques, les convictions religieuses ou philosophiques ou l'appartenance syndicale, ainsi que le traitement des données génétiques, des données biométriques aux fins d'identifier une personne physique de manière unique, des données concernant la santé ou des données concernant la vie sexuelle ou l'orientation sexuelle d'une personne physique sont interdits.

(2) Le paragraphe 1 ne s'applique pas dans les cas suivants : a) la personne concernée a donné son consentement explicite au traitement de ces données … pour une ou plusieurs finalités spécifiques … »

Explication en langage clair. L'art. 9 est la norme spéciale pour les données sensibles — et les données de génogramme y sont pratiquement toujours soumises. L'origine ethnique (questions migratoires, « racines familiales »), les convictions religieuses (appartenance confessionnelle, changements de confession, conflits religieux dans la famille), les données de santé (maladies, diagnostics psychiatriques, antécédents d'addiction), les données relatives à la vie sexuelle (orientation sexuelle, infidélités) — tout cela peut figurer dans un génogramme, et dès qu'une de ces catégories est concernée, l'art. 9 s'applique à l'ensemble des données de cette personne.

Le seuil pour « explicitement » (§2, lit. a) est plus élevé que pour le consentement ordinaire : il ne suffit pas d'un « acte positif univoque » comme à l'art. 6, lit. a — il faut un oui explicite à cette catégorie précise. Le consentement implicite (par le simple fait de s'exprimer) ne suffit pas.

Que doit contenir le consentement ? Pour chaque catégorie (santé, origine, religion, vie sexuelle, éventuellement données génétiques en cas de maladies familiales), une case à cocher distincte avec la finalité précise du traitement. Exemple : « ☐ Je consens au recueil de données de santé (maladies personnelles et familiales) aux fins d'établissement du génogramme. » — séparé de « ☐ Je consens au recueil de données relatives à l'origine ethnique (histoire migratoire de la famille). »

Pièges

  • Consentement groupé « données de santé et toutes autres données sensibles » — l'art. 9 exige une granularité par finalité
  • Consentement verbal en début de séance (« Vous pouvez me dire tout ce qui est important ») — pas un consentement explicite au sens du lit. a, obligation de preuve non remplie
  • Supposer qu'un consentement général lors du premier entretien couvre toutes les séances ultérieures — il ne couvre que les finalités de traitement connues à ce moment-là
  • Oublier les informations concernant des tiers (parents, grands-parents) — il s'agit également de données relevant de l'art. 9, mais le ou la client·e ne peut pas consentir en leur nom
À adapter : détailler le recueil du génogramme par catégorie. Lors de l'intégration d'une nouvelle catégorie en cours de suivi, documenter un consentement rétroactif.

Art. 13 / 14 RGPD — Obligations d'information

RGPD art. 13, §1 + §2 (résumé)

Lors de la collecte de données directement auprès de la personne concernée, le responsable du traitement doit communiquer au moment de la collecte : (a) le nom et les coordonnées du responsable, et le cas échéant du délégué·e à la protection des données ; (b) les finalités et la base juridique du traitement ; (c) en cas de lit. f, les intérêts légitimes ; (d) les destinataires ou catégories de destinataires ; (e) le cas échéant, le transfert vers un pays tiers et les garanties ; (f) la durée de conservation ou les critères pour la déterminer ; (g) les droits des personnes concernées (accès, rectification, effacement, limitation, opposition, portabilité) ; (h) le droit de retrait du consentement ; (i) le droit d'introduction d'une réclamation auprès d'une autorité de contrôle ; (j) l'indication si la fourniture des données est une obligation légale ou contractuelle ; (k) les décisions automatisées.

L'art. 14 étend ces obligations aux données collectées auprès de tiers — avec un délai « au plus tard un mois après la collecte », et au plus tard lors du premier contact.

Explication en langage clair. Les art. 13/14 constituent les obligations de transparence qui précèdent le consentement. Un consentement valide suppose que le ou la client·e sache préalablement ce qui va se passer. Les manquements à ces obligations sont plus fréquents et plus coûteux que les manquements à l'art. 7 — les autorités de contrôle vérifient systématiquement si les informations sont complètes.

En pratique : la notice d'information au titre de l'art. 13 est un document distinct, remis avant la déclaration de consentement et co-signé (« J'ai reçu et lu la notice de protection des données »). En pratique : document double — page 1 notice d'information, page 2 consentement avec cases à cocher granulaires.

Cas particulier du génogramme — art. 14 : lorsque le ou la client·e communique des données sur des tiers (grand-mère, oncle décédé), ces données sont collectées auprès de tiers. Au sens strict, les personnes mentionnées devraient être informées dans le délai d'un mois. Dans la pratique du conseil, c'est absurde — la DSK accepte une réduction au nécessaire (minimisation des données) et la non-transmission. Il convient néanmoins de consigner par écrit dans le consentement que les informations concernant des tiers sont exclusivement utilisées aux fins du suivi.

Pièges

  • Obligation d'information remplie en cours de suivi — le « moment de la collecte » est déjà le premier entretien
  • Notice de protection des données générique trouvée sur Internet, sans l'adresse du cabinet, la durée de conservation, les catégories de destinataires — régulièrement considérée comme insuffisante par les autorités de contrôle
  • Oublier de mentionner le droit d'introduire une réclamation auprès de l'autorité de contrôle compétente
  • Absence d'indication sur la durée de conservation — « aussi longtemps que nécessaire » ne suffit pas ; indiquer un délai précis (10 ans pour les factures, 3 ans pour la documentation du suivi ou selon la règle professionnelle applicable)
À adapter : identifier l'autorité de protection des données compétente et la nommer expressément dans la notice. Adapter les durées de conservation à la réglementation professionnelle et aux pratiques de conservation propres au cabinet.

Art. 30 RGPD — Registre des activités de traitement

RGPD art. 30, §1 + §5 (extrait)

« (1) Chaque responsable du traitement … tient un registre des activités de traitement effectuées sous sa responsabilité. Ce registre contient … : le nom et les coordonnées du responsable du traitement, … les finalités du traitement ; une description des catégories de personnes concernées et des catégories de données à caractère personnel ; les catégories de destinataires ; … les transferts vers des pays tiers ; … les délais prévus pour l'effacement ; … une description générale des mesures de sécurité techniques et organisationnelles.

(5) Les obligations … ne s'appliquent pas aux entreprises … qui emploient moins de 250 personnes, sauf si … le traitement … est susceptible de comporter un risque … ou s'il n'est pas occasionnel ou porte sur … des catégories particulières de données visées à l'article 9 … »

Explication en langage clair. L'art. 30 est l'obligation de documentation du traitement — et l'exception prévue au §5 ne s'applique pratiquement jamais aux cabinets de conseil : les données de génogramme sont des données relevant de l'art. 9 et sont traitées régulièrement (et non de manière occasionnelle). Le registre des traitements est donc obligatoire pour tout cabinet de conseil — y compris les praticien·ne·s indépendant·e·s.

Contenu : pour chaque finalité de traitement (1. conseil, 2. facturation des honoraires, 3. supervision le cas échéant, 4. communication commerciale le cas échéant), une fiche descriptive. Les autorités de contrôle peuvent demander ce registre à tout moment ; un retard ou une absence de registre est sanctionné comme un manquement autonome.

Que doit contenir le consentement ? Rien en principe — le registre est un document interne. Mais : les finalités et durées de conservation promises dans le consentement doivent être cohérentes avec le registre. Les autorités de contrôle vérifient précisément cette concordance. Un modèle de registre minimum à compléter soi-même figure à la dernière page explicative de ce PDF.

Pièges

  • Croire que « je suis praticien·ne indépendant·e, je n'ai pas besoin de registre » — faux en raison de l'art. 9
  • Registre et texte de consentement contradictoires sur les durées de conservation — manquement automatique au RGPD
  • Registre tenu uniquement mentalement — l'obligation de preuve (art. 5, §2) exige une forme écrite ou électronique
À adapter : remplir le mini-extrait du registre, le dater et le mettre à jour annuellement. L'actualiser immédiatement lors de tout changement de système informatique.

Clauses obligatoires de la déclaration de consentement (liste de contrôle)

La liste suivante est la liste consolidée des obligations issue du modèle de texte du BfDI (délégué fédéral allemand à la protection des données), des informations pratiques de la BPtK en matière de protection des données (2018) et des décisions de la DSK. Si l'une des catégories est absente, le consentement est régulièrement considéré comme invalide en cas de litige :

  1. Identité du responsable du traitement — nom, adresse, téléphone, e-mail
  2. Délégué·e à la protection des données (le cas échéant) — coordonnées
  3. Finalités du traitement — précises, séparées par catégorie de données
  4. Base juridique — art. 6 + art. 9 mentionnés expressément
  5. Catégories de données collectées — données relevant de l'art. 9 explicitement identifiées
  6. Destinataires / catégories de destinataires — expert·e-comptable, prestataire informatique avec accord de sous-traitance, superviseur·e
  7. Transfert vers des pays tiers — en règle générale « non » pour un stockage local/UE
  8. Durée de conservation — précise (10 ans pour les factures, X ans pour la documentation du suivi)
  9. Droits des personnes concernées — accès, rectification, effacement, limitation, opposition, portabilité
  10. Droit de retrait — à tout moment et pour l'avenir, sans formalité
  11. Droit de réclamation — auprès de l'autorité de contrôle compétente, nommément désignée
  12. Mention du caractère facultatif — conséquences d'un refus de consentement
  13. Mention des décisions automatisées — en règle générale « non »
  14. Date + signature du ou de la client·e + le cas échéant des représentant·e·s légaux·ales
  15. Cases à cocher granulaires — séparées par finalité de traitement
  16. Clause spécifique au génogramme — informations concernant des tiers (membres de la famille) exclusivement aux fins du suivi
Note pratique : ces 16 points constituent le standard minimal. Pour les séances en ligne, ajouter : nom du prestataire de plateforme, lieu des serveurs, statut UE/US (Schrems II) ; pour les enregistrements sonores : finalité de l'enregistrement, durée de conservation, consentement séparé ; pour la supervision : obligation de confidentialité du ou de la superviseur·e, degré d'anonymisation.
À adapter : parcourir la liste de contrôle avant chaque révision du consentement. Pour les modèles trouvés sur Internet : vérifier les 16 points.

Trois cas particuliers de la pratique du conseil

Mineur·e·s

Les enfants de moins de 16 ans (seuil RGPD ; certains États membres ont fixé un seuil inférieur, en Allemagne 16 ans) ne peuvent pas consentir valablement eux-mêmes — le consentement de tous les représentant·e·s légaux·ales est requis. À partir d'environ 14 ans, une information adaptée à l'âge de l'enfant constitue un standard déontologique (BPtK, DGSF). En cas de parents séparés : les deux représentant·e·s légaux·ales signent, même si une seule personne est présente. En cas de garde exclusive : justificatif (ordonnance) au dossier.

Enregistrements audio et vidéo

Les enregistrements constituent une activité de traitement distincte comportant un risque supplémentaire (droit à l'image selon l'équivalent du § 22 KunstUrhG (loi allemande sur le droit d'auteur artistique), voix en tant que donnée biométrique). Consentement séparé avec indication spécifique de la finalité (formation, autoréflexion, supervision), durée de conservation propre et clause d'effacement à l'issue de la finalité. Jamais sous forme de « case à cocher sous le consentement principal » — formulaire distinct.

Supervision et intervision

Même les échanges de cas anonymisés constituent une transmission de données (à la personne chargée de la supervision). Lorsque celle-ci relève de l'équivalent du § 203 StGB (code pénal allemand) (thérapeutes agréé·e·s), la référence au secret professionnel suffit. En cas de supervision libre sans équivalent du § 203 : obtenir une obligation contractuelle de confidentialité du ou de la superviseur·e et l'indiquer comme catégorie de destinataires dans le consentement, nommément ou au moins comme « superviseur·e soumis·e au secret professionnel ».

Pièges — cas particuliers

  • Mineur·e·s : consentement d'un seul représentant légal en cas de garde partagée — invalide
  • Enregistrements : « Vous aviez accepté à l'époque » des années plus tard — le consentement est lié à une époque et à une finalité
  • Supervision : « en discuter avec des collègues » de manière générale — trop vague, la catégorie de destinataires doit être identifiable

FAQ — Six questions essentielles des client·e·s

1. Que se passe-t-il si je retire mon consentement ?

Votre retrait prend effet immédiatement et pour l'avenir (art. 7, §3 RGPD). Toutes les données traitées légalement jusqu'à ce moment peuvent être conservées — aucune nouvelle collecte ni analyse ne sera effectuée. Les pièces comptables doivent être conservées 10 ans (§ 147 AO), ce qui est une obligation légale et non une violation du droit de retrait. La documentation du suivi peut être effacée sur demande, dans la mesure où aucun délai de conservation professionnel ne s'applique. Une série de séances en cours peut être conclue ou interrompue conjointement — vous décidez.

2. Qui d'autre que vous a accès à mes données ?

Personne sans votre accord exprès. Dans le cadre des obligations légales : mon·ma expert·e-comptable pour les pièces d'honoraires (avec accord de sous-traitance), mon prestataire informatique pour la sécurité technique (également avec accord de sous-traitance), lors des séances en ligne, la plateforme utilisée (limitée à des serveurs UE). La supervision se déroule exclusivement de manière anonymisée — votre nom n'y est jamais mentionné. Les organismes d'assurance maladie, la famille ou l'employeur ne reçoivent aucune information sans votre accord écrit.

3. Où mes données sont-elles stockées et pendant combien de temps ?

Les notes de séance et les données de génogramme sont conservées localement et de manière chiffrée sur mon appareil (pas de stockage en nuage sans accord exprès). Les pièces comptables sont conservées 10 ans (§ 147 AO). La documentation du suivi est conservée selon le délai applicable à ma profession (dans le conseil indépendant : 3 ans après la fin du contrat ; en cas d'agrément thérapeutique : 10 ans). Ensuite, les données sont effacées dans le respect des règles de protection des données. Les sauvegardes sont également effacées à l'expiration du délai.

4. Que signifie la clause relative aux données de mes proches ?

Dans le cadre du travail en génogramme, vous me parlez de vos parents, grands-parents et autres membres de votre famille de votre propre mémoire. Ces informations concernant des tiers font partie de votre dossier de suivi. Vous attestez que vous rapportez de votre propre souvenir — nous ne recueillons pas d'informations auprès de sources extérieures. Ces données ne quittent pas l'espace du conseil et ne sont pas communiquées aux membres de votre famille. Elles sont également soumises à votre droit de retrait.

5. Quels sont concrètement mes droits au titre du RGPD ?

Vous pouvez à tout moment (a) demander l'accès aux données que je détiens sur vous (art. 15) ; (b) demander la rectification de données inexactes (art. 16) ; (c) demander l'effacement, dans la mesure où aucune obligation de conservation ne s'y oppose (art. 17) ; (d) demander la limitation du traitement (art. 18) ; (e) obtenir une copie de vos données dans un format lisible par machine (art. 20) ; (f) retirer votre consentement à tout moment (art. 7, §3) ; (g) introduire une réclamation auprès de l'autorité régionale de protection des données. Toutes les demandes sont traitées gratuitement et dans un délai d'un mois.

6. Que se passe-t-il en cas de violation de données ?

Je suis tenu·e de notifier toute violation de données présentant un risque pour vos droits et libertés à l'autorité de contrôle dans les 72 heures (art. 33 RGPD). En cas de risque élevé — par exemple la perte de notes de séance non chiffrées — je vous en informerai également personnellement (art. 34). Concrètement : la perte d'un appareil chiffré est soumise à notification ; je vous en informerai rapidement et vous conseillerai sur les mesures de protection à prendre. Mesures préventives : chiffrement du disque dur, sauvegardes séparées, authentification à deux facteurs.


Notice d'utilisation du modèle reproductible

Les pages suivantes contiennent une déclaration de consentement imprimable et à compléter conformément aux art. 6, 7 et 9 RGPD. Vous pouvez extraire ces pages, les compléter et les signer conjointement avec votre client·e.

  • Les espaces soulignés sont à compléter (nom, adresse, lieu de stockage, durée de conservation …).
  • Les ☐ cases sont à cocher — séparément pour chaque finalité de traitement. Le ou la client·e décide de manière granulaire.
  • Les explications de chaque clause figurent dans les pages précédentes de ce modèle (art. 6 / 7 / 9 / 13 / 30).
  • Ce modèle constitue une base de discussion pour un rendez-vous avec un·e avocat·e spécialisé·e en droit de la protection des données. Il n'a pas valeur de modèle juridiquement contraignant.
  • Avant utilisation en cabinet : traiter la liste de contrôle d'adaptation figurant à la fin de ce modèle.

Déclaration de consentement

conformément à l'art. 6, §1, lit. a · art. 7 · art. 9, §2, lit. a RGPD

Responsable du traitement (conseiller·e / cabinet)

Nom, prénom
Cabinet / Structure
Adresse
Code postal, ville
Téléphone
E-mail
Délégué·e à la protection des données (le cas échéant)

— concernant —

Personne concernée (client·e)

Nom, prénom
Adresse
Code postal, ville
Date de naissance
Téléphone / E-mail
Pour les mineur·e·s : représentant·e·s légaux·ales

— Par la présente, je donne les consentements suivants. Chaque clause peut être cochée individuellement ; je peux la retirer à tout moment pour l'avenir (art. 7, §3 RGPD). —

1. Finalité de la collecte des données

Je consens au recueil, à la conservation et au traitement de mes données à caractère personnel aux fins du conseil systémique et de l'établissement du génogramme. Autres finalités précises (p. ex. exploitation d'un questionnaire complémentaire, rapport à un mandant, le cas échéant) :

2. Nature des données collectées (art. 9 RGPD — catégories particulières)

Je consens au recueil des catégories de données suivantes. Cocher chaque catégorie séparément :

Données de santé (maladies personnelles et familiales, diagnostics psychiatriques, addictions, médication)

Données relatives à l'origine ethnique (histoire migratoire de la famille, ancrage culturel)

Convictions religieuses / philosophiques (appartenance confessionnelle, changements de confession, conflits religieux dans la famille)

Données relatives à la vie sexuelle / orientation sexuelle (dans la mesure où pertinent pour la demande)

Autres données :

Informations concernant des tiers : Je prends note que le travail en génogramme comprend des informations sur mes proches. Ces informations proviennent de ma propre mémoire ; elles sont traitées exclusivement dans le cadre de mon suivi et ne sont pas communiquées à des tiers.

3. Lieu et durée de conservation

Lieu de conservation : localement/chiffré sur les appareils du ou de la conseiller·e. Précisément :

Durée de conservation de la documentation du suivi : ans après la fin du suivi

Durée de conservation des pièces comptables : 10 ans (§ 147 AO — obligation légale)

Durée de conservation des enregistrements sonores (si consentement séparé accordé) : mois / ans, puis effacement

4. Transmission à des tiers

Aucune transmission par défaut. Je consens individuellement aux transmissions suivantes :

☐ Expert·e-comptable (uniquement les pièces d'honoraires, accord de sous-traitance disponible)

☐ Prestataire informatique avec accord de sous-traitance au titre de l'art. 28 RGPD. Nom :

☐ Superviseur·e (échange de cas anonymisé)

☐ Médecin traitant·e / thérapeute (nom : · contenu : )

☐ Pour les séances en ligne : prestataire de plateforme (nom : · lieu des serveurs : )

☐ Autres (avec levée séparée du secret professionnel) :

5. Droit de retrait

Je prends note : je peux retirer ce consentement à tout moment et pour l'avenir — sans formalité, par écrit ou par e-mail, sans avoir à motiver ma décision. La licéité du traitement effectué jusqu'au retrait reste inchangée (art. 7, §3 RGPD).

Conséquences du retrait : aucun nouveau recueil de données de génogramme ; les données déjà documentées sont conservées dans la mesure où des obligations légales ou professionnelles de conservation l'exigent, sinon elles sont effacées sur demande. Le suivi peut être poursuivi sous forme réduite sans ce consentement.

6. Droit de réclamation et autres droits

Je prends note des droits suivants en tant que personne concernée : accès (art. 15), rectification (art. 16), effacement (art. 17), limitation (art. 18), portabilité (art. 20), opposition (art. 21).

Droit de réclamation auprès de l'autorité de protection des données compétente :

Décisions automatisées / profilage : ☐ n'ont pas lieu    ☐ voir notice séparée

Mention du caractère facultatif : le consentement est donné librement. Sans consentement à la catégorie de données concernée, la partie correspondante du suivi (p. ex. établissement du génogramme) ne peut pas être réalisée ; d'autres formes d'accompagnement restent possibles.

Lieu, date :
Signature du ou de la client·e (pour les mineur·e·s : tous les représentant·e·s légaux·ales)
Signature du ou de la conseiller·e (confirmation de remise)

Le ou la client·e reçoit une copie signée. L'original reste chez le ou la conseiller·e comme preuve au titre de l'art. 7, §1 RGPD.


Liste de contrôle d'adaptation avant utilisation en cabinet

Avant toute utilisation en contact avec les client·e·s, tous les points doivent être clarifiés avec un·e avocat·e spécialisé·e en droit de la protection des données :

☐ Responsable du traitement (nom, adresse, coordonnées) renseigné
☐ Délégué·e à la protection des données indiqué·e (si requis selon § 38 BDSG (loi allemande sur la protection des données))
☐ Durées de conservation précises saisies — aucun espace réservé « X ans »
☐ Délai de conservation professionnel pour la documentation du suivi vérifié (3 ans ou 10 ans)
☐ Liste des destinataires (expert·e-comptable, informatique, superviseur·e) précise + statut accord de sous-traitance
☐ Autorité de protection des données compétente nommément désignée
☐ Granularité : chaque catégorie de données cochable séparément (art. 9)
☐ Clause relative aux informations concernant des tiers (cas particulier du génogramme) intégrée
☐ Information sur le droit de retrait placée AVANT la signature, sans couplage
☐ Notice d'information art. 13 préparée comme document distinct
☐ Registre des traitements au titre de l'art. 30 établi et cohérent avec le consentement
☐ Pour les séances en ligne : plateforme + lieu des serveurs + statut Schrems II
☐ Pour les enregistrements sonores : consentement séparé avec finalité propre
☐ Pour les mineur·e·s : tous les représentant·e·s légaux·ales + information adaptée à l'âge
☐ Pour la supervision sans § 203 : obligation de confidentialité du ou de la superviseur·e par contrat
☐ Plan de réponse aux violations de données (notification 72h art. 33) disponible
☐ Chiffrement du disque dur + authentification à deux facteurs mis en œuvre techniquement
☐ Original du consentement archivé de manière sécurisée et retrouvable (obligation de preuve)
☐ Texte du formulaire vérifié par un·e avocat·e spécialisé·e en droit de la protection des données

Sources et bibliographie

  • RGPD art. 5, 6, 7, 9, 13, 14, 28, 30, 33, 34, 82, 83 — textes intégraux sur dsgvo-gesetz.de.
  • § 203 StGB (code pénal allemand) — secret professionnel protégé pénalement (lien avec l'art. 9, §2, lit. h RGPD).
  • § 147 AO (code fiscal allemand) — obligation de conservation de 10 ans pour les documents comptables.
  • § 38 BDSG (loi fédérale allemande sur la protection des données) — obligation de désignation d'un·e délégué·e à la protection des données.
  • BfDI — Connaissances de base sur le consentement (bfdi.bund.de) — Délégué fédéral à la protection des données et à la liberté d'information, modèles de textes.
  • Conférence des autorités de protection des données (DSK) (datenschutzkonferenz.de) — décisions et orientations des autorités de contrôle, notamment sur le traitement des catégories particulières de données.
  • BPtK — Modèle de déclaration de protection des données pour les psychothérapeutes + BPtK Praxisinfo Datenschutz 2018 (bptk.de) — Chambre fédérale des psychothérapeutes.
  • Chambre des psychothérapeutes de Berlin — Protection des données dans la pratique psychothérapeutique (2018, guide pratique détaillé).
  • DGVT — Droit de la protection des données pour les cabinets de psychothérapie (dgvt.de).
  • LPK Rhénanie-Palatinat — FAQ Protection des données (lpk-rlp.de).
  • KV Bade-Wurtemberg — Protection des données & secret professionnel (kvbawue.de).
  • PTK NRW — Droit / Protection des données (ptk-nrw.de).
  • Association professionnelle des délégués à la protection des données d'Allemagne (BvD) — Wiki Protection des données (datenschutz-wiki.de) — informations générales.
  • BGH VI ZR 10/24 (2024) — indemnisation du préjudice moral en cas de perte de contrôle au titre de l'art. 82 RGPD.

Pour chaque clause : vérification juridique avant toute utilisation en pratique. Les lois, la jurisprudence et la pratique des autorités de contrôle évoluent — ce modèle est une photographie à la date du 2026-06-03.

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